PESEL na każdej stronie dokumentacji medycznej

Ministerstwo Zdrowia, wykonując upoważnienie zawarte w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przekazało do uzgodnień zewnętrznych projekt rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Zastąpi ono rozporządzenie z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (DzU. Nr 247, poz. 1819 oraz z 2007 r. Nr 160, poz. 1135), rozporządzenie z 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (DzU. Nr 83, poz. 903) oraz rozporządzenie z 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (DzU. Nr 147, poz. 1437).

Rozwiązania przyjęte w projekcie rozporządzenia w dużej mierze pokrywają się z dotychczasowymi regulacjami, wprowadzono jednak kilka istotnych zmian:

  • dodano wymóg, by wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi osoby udzielające świadczeń zdrowotnych;
  • dodano wymóg wpisywania numeru PESEL pacjenta na każdej stronie dokumentacji medycznej („ze względu na fakt, iż to samo imię i nazwisko może nosić więcej niż jeden pacjent” – tłumaczy resort).

W zakresie dokumentacji prowadzonej w szpitalach przyjęto zasadę, iż do dokumentowania porad ambulatoryjnych udzielanych w komórce organizacyjnej szpitala stosuje się przepisy o dokumentacji prowadzonej przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych. Takie same regulacje proponuje się wprowadzić dla dokumentowania świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom, których czas hospitalizacji nie przekracza 24 godzin.

MZ zaproponowało dodanie przepisu umożliwiającego dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby (zamiast zakładania każdorazowo odrębnej historii choroby), w przypadku gdy stan zdrowia pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala.

Zdaniem resortu, znacznie ułatwi to prowadzenie dokumentacji medycznej w przypadkach osób chorych przewlekle (np. na nowotwory), które wielokrotnie przyjmowane są i leczone w trybie dziennym, bez potrzeby pozostawania w szpitalu przez okres dłuższy niż 24 godziny. W uzupełnieniu tego przepisu, dodano regulację dotyczącą dokonywania wpisów w księdze głównej przyjęć i wypisów – w tym przypadku numer kolejny pacjenta byłby nadawany tylko raz.

Wśród dokumentacji zbiorczej wewnętrznej prowadzonej w szpitalu wyodrębniono księgę bloku porodowego lub sali porodowej oraz określono zakres danych, jakie powinna ona zawierać, a do katalogu dokumentów dodatkowych składających się na historię choroby dodano kartę obserwacji porodu. Mz uzasadnia te zmiany potrzebą dokumentowania przebiegu porodu, który nie odbywa się metodą operacyjną.

Wprowadzono kartę monitorowania bólu, w której odnotowywane będą informacje na temat stopnia natężenia bólu oraz działaniach podejmowanych w celu zapobiegania lub uśmierzania bólu u poszczególnych pacjentów.

Zrezygnowano z wpisywania do historii choroby danych lekarza kierującego na leczenie lub badanie oraz ustalonego przez niego rozpoznania. Jak przyznaje MZ, informacje te zawarte są w skierowaniu do szpitala i nie ma potrzeby ich przepisywania. Określono natomiast, jakie informacje powinno zawierać skierowanie.

Resort proponuje także, by w niektórych przypadkach wpisywać w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego rozpoznanie w języku łacińskim, a nie – jak obecnie – po polsku. Przepis ten w założeniu ma być jednak traktowany jako wyjątek od zasady i stosowany tylko w bardzo szczególnych przypadkach, gdy wymaga tego dobro pacjenta. „Jako zasadę należy przyjąć, iż pacjent ma prawo do pełnej, podanej w przystępny sposób informacji o swoim stanie zdrowia” – podkreśla MZ.

Zrezygnowano z uregulowania w rozporządzeniu karty zdrowia dziecka, w której – na podstawie obecnie obowiązujących przepisów – odnotowuje się czynności wykonane zgodnie z odrębnymi przepisami. Ze względu na brak przepisów odrębnych w tym zakresie, przepis ten pozostaje martwy.

Dodano dokument o nazwie „księga noworodków”, co MZ tłumaczy koniecznością usystematyzowania zbierania danych o dzieciach urodzonych w szpitalu. „W praktyce zdarzało się, iż dzieci zdrowe urodzone w szpitalu nie były rejestrowane w żadnej dokumentacji szpitala” – przyznaje MZ. W księdze rejestrowane powinny być wszystkie urodzenia, które miały miejsce w szpitalu.

W zakresie przepisów dotyczących dokumentacji medycznej prowadzonej w ramach systemu ratownictwa medycznego MZ uznało za celowe bardzo szczegółowe określenie zawartości dkarty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego oraz karty medycznych czynności ratunkowych. W związku z tym zaproponowano wzory tych dokumentów, stanowiące załączniki do rozporządzenia.

Nowym rodzajem dokumentacji medycznej, prowadzonej przez lekarzy oraz położne udzielających świadczeń zdrowotnych poza zakładem opieki zdrowotnej, jest karta przebiegu porodu domowego. Dodano również przepisy regulujące kwestie dokumentacji prowadzonej przez osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w środowisku nauczania i wychowania.

Nowe są przepisy określające sposób postępowania z dokumentacją medyczną w przypadku śmierci lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską. MZ sugeruje, by obowiązek przejęcia dokumentacji medycznej w takich przypadkach spadał na właściwą okręgową izbę lekarską, która informuje pacjentów o możliwości odebrania dokumentacji medycznej prowadzonej przez zmarłego lekarza, a następnie wydaje ją zgłaszającym się pacjentom. W izbie pozostaje i jest przechowywana przez wymagany prawem okres tylko ta dokumentacja, po którą nie zgłosił się uprawniony podmiot. Analogicznie uregulowane zostało postępowanie z dokumentacją pielęgniarki, położnej w przypadku jej śmierci.

W załączniku do rozporządzenia przeredagowano definicję martwego urodzenia, rezygnując z posługiwania się pojęciem zgonu płodu. Określenia występujące w rozporządzeniu zostały w ten sposób dostosowane do nazewnictwa innych aktów prawnych w tym zakresie, w szczególności ustawy – Prawo o aktach stanu cywilnego.

źródło: Kurier Elektroniczny Medycyny Praktycznej

Komentowanie zablokowane.

Komentowanie zablokowane.