Dokumentacja medyczna

dokumentacja_medycznaDokumentacja medyczna (kartoteka pacjenta) jest własnością zakładu opieki zdrowotnej. Każdy ZOZ ma jednak obowiązek udostępnić dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie upoważnionej przez pacjenta lub upoważnionym organom oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Dokumentacja medyczna jest udostępniana na podstawie decyzji kierownika zakładu lub osoby przez niego upoważnionej.

Dokumentacja medyczna zawiera co najmniej

  • Oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
  • imię (imiona) i nazwisko;
  • datę urodzenia;
  • oznaczenie płci;
  • adres miejsca zamieszkania;
  • numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
  • w przypadku, gdy pacjentem jest osobą małoletnią, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – imię (imiona) i nazwisko przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
  • Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
  • Opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
  • Datę sporządzenia.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną

  • pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta;
  • po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniana także

  • podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;
  • organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
  • ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
  • uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
  • organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
  • podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
  • zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
  • lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia;
  • szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Formy udostępniania

  • do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
  • poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
  • poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

Zasady odpłatności

Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale.

Maksymalna wysokość opłat

  • za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale,
  • za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia jw.,
  • za sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia jw.
Podstawa wyliczenia – wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale i okres jego obowiązywania Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej
1 strona wyciągu lub odpisu 1 strona kopii wyciąg, odpis lub kopia na elektronicznym nośniku danych
Od 5.06.2009
maks. 0,002 przeciętnego wynagrodzenia
Od 5.06.2009
maks. 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia
Od 5.06.2009
maks. 0,002
przeciętnego wynagrodzenia
3185,61
5 czerwca-sierpień 2009 r.
6,37 zł 0,64 zł 6,37 zł

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

  • dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon (po upływie tego czasu dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła);
  • zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
  • skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
  • dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez 22 lat.

Ważne

Udostępnianie dokumentacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.

Opracowanie: Biuro Komunikacji Społecznej Centrali NFZ

Współpraca merytoryczna: Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej Centrali NFZ

Podstawy prawne:

Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity z 2007 r., DzU nr 14 poz. 89);

Ustawa z dnia 24 kwietnia 2009 r. Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia o raz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (DzU z 2009 r. nr 76 poz. 641);

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (DzU z 2009 r. nr 52 poz. 417);

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (DzU nr 247 poz. 1819).

źródło – Biuro Komunikacji Społecznej

Komentowanie zablokowane.

Komentowanie zablokowane.