Co to jest konflikt serologiczny?

Konflikt serologiczny to następstwo obecności w surowicy krwi matki przeciwciał odpornościowych przeciw antygenom krwinkowym płodu, powodujące uszkodzenie płodu.

Powstanie nowego organizmu zapoczątkowuje zapłodnienie, czyli połączenie dwóch gamet – męskiej i żeńskiej. Każda z komórek wnosi swój materiał genetyczny. Genotyp płodu odmienny od macierzystych, jest niejako ich wypadkową. Na podstawie zapisu genetycznego na powierzchni komórek powstają pewne struktury warunkujące swoistość – czyli typowość dla danego organizmu, dla narządu, dla tkanki, gatunku itd. Ten fragment komórki w wyniku kontaktu z innymi organizmami jest w stanie wyzwolić w nim wytwarzanie przeciwciał lub komórek odpornościowych, mających za zadanie unieszkodliwienie intruza.

Ciąża jest zatem stanem koegzystencji organizmów o odmiennej strukturze antygenowej. W procesie tolerancji immunologicznej rolę odgrywają różne czynniki. Te bardziej zbadane to: hormony ciążowe, warstwa fibrynoidu i otoczka polisacharydowo- proteinowa trofoblastu. Mechanizmy mniej poznane to np. supresja komórkowa.

Po tym krótkim wprowadzeniu wróćmy do problemu konfliktu serologicznego. Zajmować się tu będziemy antygenami zawartymi na krwinkach czerwonych płodu i matki oraz przeciwciałami wytwarzanymi przez matkę.

Konflikt serologiczny może zachodzić w układzie Rh lub grup głównych. Układ grupowy Rh składa się z 6 podstawowych antygenów C, D, E, c, d, e dziedziczonymi osobnymi genami, z których geny C, D, E są dominujące natomiast c, d, e recesywne. O fenotypie ( ujawnieniu się danej cechy) decyduje odziedziczona kombinacja trzech par genów (Cc, Dd, Ee). Osoby posiadające w krwinkach czerwonych najsilniejszy antygen D, mający największe znaczenie praktyczne, którego częstość występowania w Polsce wynosi około 85% określane są jako Rh dodatnie, natomiast osoby nie posiadające tego antygenu jako Rh ujemne. Około 97% konfliktów serologicznych i powikłań poprzetoczeniowych spowodowane jest niezgodnością w zakresie antygenu D.

Aby doszło do konfliktu serologicznego u matki Rh- muszą powstać przeciwciała należące do klasy IgG przeciwko antygenom krwinek płodu Rh+. Ilość ich musi być wystarczająco duża aby po przejściu przez łożysko mogły opłaszczyć i zniszczyć znaczną ilość erytrocytów dziecka.

W warunkach fizjologicznych nie ma przeciwciał skierowanych przeciw antygenom układu Rh. Do pierwszej immunizacji dochodzi w wyniku przenikania krwinek płodu do krwioobiegu matki co może mieć miejsce 1) na drodze pinocytozy, 2) przez szpary zespólni, 3)w przypadku poronienia, ciąży pozamacicznej, ręcznego wydobycia łożyska, cięcia cesarskiego, porodów zabiegowych z użyciem np kleszczy, diagnostyki. Po około 8-9 tygodniach a czasami nawet i po 6 miesiącach od pierwszego kontaktu krwinek Rh+ płodu z krwią matki Rh- dochodzi do słabej, pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, której wynikiem jest wytworzenie nieprzenikających przez łożysko immunoglobulin anty D klasy IgM. Ponowna immunizacja matki do której najczęściej dochodzi w kolejnej ciąży doprowadza do wtórnej, silniejszej odpowiedzi immunologicznej z wytworzeniem przeciwciał IgG anty D, które przenikając przez łożysko uszkadzają erytrocyty płodu wywołując tym samym hemolizę. Wynikiem tego jest niedokrwistość, niedotlenienie, pozaszpikowe krwiotworzenie czy uszkodzenie śródbłonków naczyń oraz uszkodzenie komórek wątroby, mózgu, serca i szpiku kostnego jako wynik bezpośredniego oddziaływania przeciwciał. W wyniku narastającej niedokrwistości płód rozbudowuje dodatkowe ogniska krwiotwórcze w wątrobie i śledzionie co jest przyczyną ich powiększenia się. Dochodzi do zaburzeń w funkcji wątroby co objawia się obniżeniem produkowanych przez nią białek (hipoproteinemia) oraz osoczowych czynników krzepnięcia. Rozwijająca się hipoproteinemia prowadzi do wystąpienia obrzęków i przesięków do jam surowiczych. Wzmożona hemoliza krwinek czerwonych płodu powoduje nadmierne wytwarzanie bilirubiny, która może powodować żółtaczkę jeszcze przed porodem oraz zwiększone stężenie barwników żółciowych w płynie owodniowym.

Ciężkość przebiegu choroby hemolitycznej płodu zależy od ilości przeciwciał wytwarzanych przez matkę oraz od okresu ciąży, w którym rozpoczyna się proces chorobowy. Im wcześniej dochodzi do hemolizy krwinek, tym gorsze jest rokowanie natomiast jeżeli matka zaczyna wytwarzanie przeciwciał w zaawansowanej ciąży zazwyczaj przebieg choroby jest łagodniejszy.

Wyróżniamy trzy postacie kliniczne choroby hemolitycznej noworodków:

Uogólniony obrzęk płodu (hydrops fetalis) – Jest to najcięższa postać choroby hemolitycznej w której stwierdza się uogólnione obrzęki skóry i tkanki podskórnej, którym często towarzyszą wybroczyny krwotoczne na skórze, a w jamie brzusznej płyn przesiękowy. Jednocześnie dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony. W morfologii stwierdza się niedokrwistość, hipoproteinemię i hiperkaliemię. W wyniku zaburzeń hemodynamicznych dochodzi do niewydolności krążenia. W przebiegu uogólnionego obrzęku często dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub szybkiego zgonu po porodzie.

Ciężka żółtaczka hemolityczna (icterus) – W przebiegu tej postaci noworodek rodzi się z objawami żółtaczki albo żółtaczka pojawia się już w pierwszej dobie życia i jest silnie wyrażona. W przypadku nie leczenia może dojść do przekroczenia progu stężenia bilirubiny, która przechodzi przez barierę naczyniowo-mózgową doprowadzając w konsekwencji do żółtaczki jąder podstawy mózgu (kernicterus) i uszkodzenia mózgu. Ryzyko rozwoju żółtaczki jąder podstawy przy stężeniu bilirubiny pośredniej równym 30mg% jest bardzo duże. Jednak w przypadku prawidłowo leczonej choroby hemolitycznej nie powinno dojść do uszkodzenia mózgu. W przebiegu żółtaczki hemolitycznej wątroba i śledziona są często powiększone, stwierdza się wybroczyny na skórze a płyn owodniowy oraz maź płodowa może mieć żółty kolor.

Ciężka niedokrwistość noworodków (anemia) – Postać ta w lżejszych przypadkach charakteryzuje się niedokrwistością, która może pojawić się nawet po kilku tygodniach od urodzenia, co jest spowodowane utrzymywaniem się przeciwciał przez około 6 tygodni po porodzie. W przypadku ciężkiej niedokrwistości dziecko rodzi się z blado-woskowym kolorem skóry, dużym brzuchem, z powiększoną wątrobą i śledzioną. Objawom tym mogą towarzyszyć obrzęki o różnym nasileniu, jak również przesięki do jam surowiczych ciała.

Konflikt serologiczny w zakresie układu ABO różni się w sposób istotny od konfliktu występującego w układzie Rh. Choroba hemolityczna, zwykle w lekkiej postaci, rozwija się w pełni dopiero po porodzie. Nie zachodzi konieczność wcześniejszego zakończenia ciąży. Przyczynami tego lekkiego przebiegu są:

a/ mała liczba miejsc antygenowych A i B na powierzchni erytrocytów

b/ duża masa przeciwciał IgM anty-a i anty-B, która utrudnia przenikanie przez łożysko,

c/ po przeniknięciu część przeciwciał odpornościowych jest wiązana z innymi komórkami, nie tylko z erytrocytami, co jeszcze zmniejsza odczyn aglutynacyjny.

Konflikt serologiczny występuje najczęściej w sytuacji, gdy matka ma grupę krwi 0 a dziecko A. W surowicy matki są wtedy przeciwciała anty-A i anty-B. Następnie – matka A ( p/ciała anty-B) i dziecko B oraz AB; matka B ( p/ciała anty-A ) , dziecko A lub AB. Jeśli matka ma grupę krwi AB jej surowica nie zawiera przeciwciał i konfliktu nie ma.

Zgodnie z obowiązującą zasadą , że lepiej zapobiegać, niż leczyć u każdej ciężarnej musi być przeprowadzony wnikliwy wywiad odnośnie dotychczasowych problemów położniczych- poronienia, zarówno naturalne jak i sztuczne, dotychczasowe ciąże – ich przebieg i ew komplikacje, porody – naturalne czy kleszczowe lub cięcie. Czy występował już konflikt serologiczny w poprzednich ciążach. Konieczne jest zbadanie układów grupowych krwi ABO i Rh u każdej ciężarnej i jej partnera oraz u noworodka po porodzie. U wszystkich kobiet Rh (-) , które mają partnerów Rh (+), wykonuje się badanie p/ciał anty-Rh po raz pierwszy w 4 miesiącu ciąży. Kobiety Rh ujemne oraz z brakiem przeciwciał przeciwerytrocytowych powinny mieć wykonane ponowne badanie w 28 tygodniu ciąży w celu stwierdzenia czy nie doszło w trakcie jej trwania do serokonwersji czyli pojawienia się przeciwciał.

Kobiety Rh ujemne u których stwierdzono przeciwciała przeciwerytrocytowe powinny mieć wykonane ponowne badania w 28, 32 i 36 tygodniu w celu określenia swoistości przeciwciał i ich miana czyli poziomu oraz powinny mieć co 2-3 tygodnie wykonywanie badanie USG w celu poszukiwania cech rozwijającego się konfliktu serologicznego. Badanie USG ocenia wielkość łożyska i płodu, obrzęki i przesięki do jam płodu oraz żywotność płodu.

Podstawowym wskazaniem do wykonania diagnostyki wewnątrzmacicznej jest stwierdzenie miana przeciwciał anty Rh> 1/16 w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA) lub powyżej 1/64 w teście papainowym. Amniocentezę (nakłucie jamy owodniowej) wykonuje się również jeżeli mimo prawidłowego miana przeciwciał stwierdza się w badaniu USG ewidentne objawy konfliktu serologicznego oraz u kobiet, u których w poprzednich ciążach rozwinął się konflikt serologiczny.

U niektórych kobiet obecnie pod kontrolą USG wykonuje się nakłucie żyły pępowinowej biegnącej w sznurze pępowinowym (kordocenteza). Za pomocą tego badania ocenia się grupę krwi płodu i czynnik RH, oraz poprzez bezpośredni test antyglobulinowy (BTA, bezpośredni odczyn Coombs’a) stwierdza się czy krwinki płodu są opłaszczane i niszczone przez przeciwciała matki. Dodatkowo wykonuje się morfologię krwi co jest miernikiem stopnia uszkodzenia erytrocytów w krążeniu płodowym.

Zapobieganie konfliktowi serologicznemu polega na podaniu matce Rh ujemnej, która nosiła płód Rh dodatni po każdej ciąży immunoglobuliny anty D w ilości 150-300 mikrogramów jednorazowo domięśniowo w pierwszej dobie po porodzie, poronieniu, amniopunkcji oraz innych zabiegach diagnostyki prenatalnej nie później jednak niż 72 godziny. Profilaktyka taka jes skuteczna w około 97%. Celowe jest również podanie 300mikrogramów IgG anty-D w 28 tygodniu ciąży wszystkim nie wykazującym immunizacji kobietom Rh(-), których partnerzy są Rh(+).

Ewa Węgier-Szewczyk

Komentowanie zablokowane.

Komentowanie zablokowane.